金杏病例 丨反復鼻塞！鼻息肉？那可不一定
近日
耳鼻喉科門診接診了這樣一位患者
老人家79歲
既往已有三次“鼻息肉”手術史
每次7～8年后都會復發
自訴近一月右側鼻塞加重
CT顯示：右側鼻腔及額竇、篩竇
又充滿了軟組織影
無法正常呼吸，伴頭痛、嗅覺減退
于是來到了耳鼻喉科蔣銳主任門診就診
耳鼻喉科蔣銳主任仔細詢問了病史，考慮到患者主訴已經做了三次“鼻息肉”手術了，但時間都過于久遠，蔣銳主任專門調取了十余年前的病理報告，確實顯示是“鼻息肉”，但是多次的復發不得不讓人懷疑腫物并不是一個單純的“鼻息肉”。
綜合考慮后，蔣主任立即就給患者做了鼻內鏡檢查，并同時取了病理活檢，內鏡可見腫物已長滿整個右側鼻腔，伴少許黏稠鼻涕，已無通氣空間，腫物表面呈白色荔枝肉樣改變，乍一看確實很像“鼻息肉”。
翌日，病理活檢報告提示：（右側鼻腔）鼻息肉伴移行上皮增生及輕度不典型增生。
根據經驗，這很有可能是一個偽裝成“鼻息肉”的鼻腔內翻性乳頭狀瘤，之前多次病理提示“鼻息肉”可能與術中取材部位不準確有關。
進一步增強MR顯示：鼻腔右側異常信號影，T1等信號，T2等高信號，DWI高信號，增強后周邊強化為主。
蔣主任仔細閱讀影像學圖像，該患者的腫物在T2相有 “腦回征”，但又不典型，鼻竇骨質也沒有明顯的增生，腫物已經占滿整個右側額竇竇腔，好在患者額竇氣化尚可，腫物未越過瞳孔中線，要徹底清除腫物，需要打開額竇，將竇內軟組織完全清理干凈并磨除基底部部分骨質再燒灼。
按照傳統方式，需要行眉弓切口（沿眉毛下方至鼻根部切開皮膚），患者面部將遺留一道3—4cm長的疤痕，術后疼痛也較明顯，綜合考慮后蔣主任給患者選擇了“經鼻鼻內鏡下鼻腔鼻竇腫物切除+額竇開放根治術”。
術中通過鼻腔將額竇外的腫物完全清除，然后通過層層磨骨的方式，將上頜骨額突磨開，額竇前壁打開至2/3，去除額竇底壁，從而將竇內腫物完全暴露并徹底清除，首次完成了Draf Ⅱ型額竇開放術，術中作黏膜瓣保護上頜骨額突裸露骨質，并通過徹底電凝止血進行微填塞。
▲鼻腔術后內鏡
術中多點取材，避免漏診可能性，最終病理提示：呼吸上皮乳頭狀瘤，部分呈內翻性生長，部分呈外生性生長，合并原位鱗狀細胞癌，局灶見間質浸潤。
患者術后反應輕微，麻醉蘇醒后即精神恢復良好，術后第二天換藥見黏膜瓣在位良好，可以明顯減少術后竇口攣縮再閉鎖可能。
什么是鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤？
鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是一種相對常見的良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，并且在全部鼻腔鼻竇腫瘤中占比約為0.5%～4%。
盡管它是一種良性腫瘤，但因其術后容易復發及存在惡變的可能性，使其與其他鼻腔鼻竇良性腫瘤有所不同。
目前，該腫瘤的確切病因尚不完全清楚。多數學者認為它是一種良性型的真性腫瘤。也有觀點認為，人乳頭狀瘤病毒（HPV）與其發病有密切關系。此外，環境因素、病毒感染、炎癥刺激等也可能導致腫瘤的發生。
流行病學研究顯示，該腫瘤在人群中的患病率較低，男女比例大致在3:1至5:1之間，多見于中年男性（平均年齡約54歲）。患者常出現鼻塞、鼻內腫塊、流涕（有時帶血）、頭面部疼痛和嗅覺異常等癥狀。隨著腫瘤的增大和累及部位的增多，癥狀也會相應加重。
主要治療方法是手術切除，目的是徹底切除病變以減少復發的可能性。雖然鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是良性腫瘤，但其具有復發和惡變的傾向。如果反復發作，可能會惡變成鱗癌，本例患者就是多次手術后出現了惡變。然而，即使是鱗癌，經過規范化治療，預后通常還是比較樂觀的。
來源：昆山市中醫醫院
