金杏病例 丨反復(fù)鼻塞！鼻息肉？那可不一定
近日
耳鼻喉科門診接診了這樣一位患者
老人家79歲
既往已有三次“鼻息肉”手術(shù)史
每次7～8年后都會復(fù)發(fā)
自訴近一月右側(cè)鼻塞加重
CT顯示：右側(cè)鼻腔及額竇、篩竇
又充滿了軟組織影
無法正常呼吸，伴頭痛、嗅覺減退
于是來到了耳鼻喉科蔣銳主任門診就診
耳鼻喉科蔣銳主任仔細詢問了病史，考慮到患者主訴已經(jīng)做了三次“鼻息肉”手術(shù)了，但時間都過于久遠，蔣銳主任專門調(diào)取了十余年前的病理報告，確實顯示是“鼻息肉”，但是多次的復(fù)發(fā)不得不讓人懷疑腫物并不是一個單純的“鼻息肉”。
綜合考慮后，蔣主任立即就給患者做了鼻內(nèi)鏡檢查，并同時取了病理活檢，內(nèi)鏡可見腫物已長滿整個右側(cè)鼻腔，伴少許黏稠鼻涕，已無通氣空間，腫物表面呈白色荔枝肉樣改變，乍一看確實很像“鼻息肉”。
翌日，病理活檢報告提示：（右側(cè)鼻腔）鼻息肉伴移行上皮增生及輕度不典型增生。
根據(jù)經(jīng)驗，這很有可能是一個偽裝成“鼻息肉”的鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，之前多次病理提示“鼻息肉”可能與術(shù)中取材部位不準確有關(guān)。
進一步增強MR顯示：鼻腔右側(cè)異常信號影，T1等信號，T2等高信號，DWI高信號，增強后周邊強化為主。
蔣主任仔細閱讀影像學(xué)圖像，該患者的腫物在T2相有 “腦回征”，但又不典型，鼻竇骨質(zhì)也沒有明顯的增生，腫物已經(jīng)占滿整個右側(cè)額竇竇腔，好在患者額竇氣化尚可，腫物未越過瞳孔中線，要徹底清除腫物，需要打開額竇，將竇內(nèi)軟組織完全清理干凈并磨除基底部部分骨質(zhì)再燒灼。
按照傳統(tǒng)方式，需要行眉弓切口（沿眉毛下方至鼻根部切開皮膚），患者面部將遺留一道3—4cm長的疤痕，術(shù)后疼痛也較明顯，綜合考慮后蔣主任給患者選擇了“經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫物切除+額竇開放根治術(shù)”。
術(shù)中通過鼻腔將額竇外的腫物完全清除，然后通過層層磨骨的方式，將上頜骨額突磨開，額竇前壁打開至2/3，去除額竇底壁，從而將竇內(nèi)腫物完全暴露并徹底清除，首次完成了Draf Ⅱ型額竇開放術(shù)，術(shù)中作黏膜瓣保護上頜骨額突裸露骨質(zhì)，并通過徹底電凝止血進行微填塞。
▲鼻腔術(shù)后內(nèi)鏡
術(shù)中多點取材，避免漏診可能性，最終病理提示：呼吸上皮乳頭狀瘤，部分呈內(nèi)翻性生長，部分呈外生性生長，合并原位鱗狀細胞癌，局灶見間質(zhì)浸潤。
患者術(shù)后反應(yīng)輕微，麻醉蘇醒后即精神恢復(fù)良好，術(shù)后第二天換藥見黏膜瓣在位良好，可以明顯減少術(shù)后竇口攣縮再閉鎖可能。
什么是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤？
鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種相對常見的良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，并且在全部鼻腔鼻竇腫瘤中占比約為0.5%～4%。
盡管它是一種良性腫瘤，但因其術(shù)后容易復(fù)發(fā)及存在惡變的可能性，使其與其他鼻腔鼻竇良性腫瘤有所不同。
目前，該腫瘤的確切病因尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認為它是一種良性型的真性腫瘤。也有觀點認為，人乳頭狀瘤病毒（HPV）與其發(fā)病有密切關(guān)系。此外，環(huán)境因素、病毒感染、炎癥刺激等也可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。
流行病學(xué)研究顯示，該腫瘤在人群中的患病率較低，男女比例大致在3:1至5:1之間，多見于中年男性（平均年齡約54歲）。患者常出現(xiàn)鼻塞、鼻內(nèi)腫塊、流涕（有時帶血）、頭面部疼痛和嗅覺異常等癥狀。隨著腫瘤的增大和累及部位的增多，癥狀也會相應(yīng)加重。
主要治療方法是手術(shù)切除，目的是徹底切除病變以減少復(fù)發(fā)的可能性。雖然鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是良性腫瘤，但其具有復(fù)發(fā)和惡變的傾向。如果反復(fù)發(fā)作，可能會惡變成鱗癌，本例患者就是多次手術(shù)后出現(xiàn)了惡變。然而，即使是鱗癌，經(jīng)過規(guī)范化治療，預(yù)后通常還是比較樂觀的。
來源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
