婁江醫(yī)學(xué)丨江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室診治經(jīng)驗(yàn)：肺癌，藥毒發(fā)斑案
昆山市中醫(yī)醫(yī)院將依托婁江區(qū)域中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源，著力打造“1228”工程，在江蘇省中醫(yī)臨床研究院昆山分院內(nèi)設(shè)置1個(gè)研究所(婁江醫(yī)學(xué)研究所)，研究所下設(shè)2個(gè)中醫(yī)非遺學(xué)術(shù)流派傳承研究工作室(鄭氏婦科流派傳承研究工作室、閔氏傷科流派傳承研究工作室);2個(gè)省名中醫(yī)傳承研究工作室(江蘇省名中醫(yī)徐進(jìn)康傳承研究工作室、江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室);8個(gè)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室。
欄目將依托“1228”工程，每周一期分享每個(gè)傳承工作室的中醫(yī)內(nèi)涵精粹。以敢闖敢試的魄力，集聚創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)的動(dòng)能，“辨證施方”,奮力踐行高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施路徑。把準(zhǔn)新時(shí)代中醫(yī)藥發(fā)展脈搏，開創(chuàng)中醫(yī)藥振興發(fā)展璀璨未來!
藥毒發(fā)斑
患者，男，43歲
初診：2023年10月30日
患者于2023年4月在上海腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：左上肺浸潤(rùn)腺癌，胸膜見癌累及，淋巴結(jié)2枚陽性，EGFR 21突變，分期：pT1N1M0 IIA期。術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”方案化療四程，2023年9月復(fù)查胸部CT：術(shù)區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結(jié)節(jié)。評(píng)估PD，開始口服奧希替尼 80mg Qd。因皮疹瘙癢已至皮膚科就診，口服氯雷他定、多西環(huán)素膠囊，外用莫匹羅星及糠酸莫米松軟膏，效果不明顯，故來求診。
刻診：患者神志清，精神軟，全身皮疹，頭面部及前胸部皮疹明顯，疹出色紅，瘙癢難忍，搔抓破潰，肌膚干燥起屑，口干，偶有干咳，飲水可緩，納可，夜寐欠安，小便尚調(diào)，大便質(zhì)可，一日三行，舌干紅，邊有齒痕，苔少，脈細(xì)稍數(shù)。
中醫(yī)診斷：肺癌，藥毒發(fā)斑。
西醫(yī)診斷：左上肺浸潤(rùn)腺癌（pT1N1M0 IIA期） 藥物性皮疹。
陰虛內(nèi)熱，藥毒發(fā)斑
養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)和血
2023年11月6日復(fù)診：服藥后瘙癢、口干、干咳癥狀有所改善。
刻診：全身皮疹同前，疹出色紅，瘙癢，抓痕，肌膚干燥起屑，納可，可不因瘙癢口干起夜，睡眠質(zhì)量有所改善，小便調(diào)，大便不實(shí)，日行4次。舌偏紅，邊有齒痕，苔少，脈細(xì)稍數(shù)。奧希替尼靶向治療中。
處方：初診方加焦六神曲15克。
上諸藥服14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。
2023年11月27日復(fù)診：患者復(fù)查胸部CT提示，術(shù)區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結(jié)節(jié)較前縮小，縱隔縱膈淋巴結(jié)同前。繼續(xù)口服奧西替尼靶向治療。
刻診：全身皮疹較前減少，疹色轉(zhuǎn)暗，瘙癢減輕，抓痕結(jié)痂，色素沉著，部分肌膚干性脫皮，稍有口干，偶有咳嗽，納可，睡眠質(zhì)量有所改善，小便調(diào)，大便稀溏，日行5-6次。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。
處方：二診方去知母、石膏，焦六神曲加量至30克，加蒼術(shù)10克、訶子肉20克、烏梅15克、五味子15克。
上諸藥服14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。
2023年12月11日復(fù)診：患者皮疹瘙癢能忍受，暗紅色斑點(diǎn)樣色素沉著，肌膚少許干性脫皮，偶有咳嗽，夜寐尚可，小便調(diào)，大便溏，減至每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。
處方：三診方繼服14劑。
患者后續(xù)繼定期復(fù)查胸部CT病情穩(wěn)定，繼續(xù)奧希替尼靶向治療，服藥期間監(jiān)測(cè)肝腎功能未見明顯肝腎功能損害，目前仍在門診復(fù)診，處方隨證稍有加減。
結(jié)案語
靶向藥物治療所導(dǎo)致的皮膚毒性屬于“藥疹”范疇，由于患者長(zhǎng)期受到癌毒侵害，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，其熱毒內(nèi)灼于肺，外現(xiàn)于皮毛，故而出現(xiàn)皮疹。消風(fēng)散最早源自《太平惠民和劑局方》，《外科正宗》言其“治風(fēng)濕浸淫血脈”，表現(xiàn)為“搔癢不絕 ”者。消風(fēng)散原方組成為荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、苦參、當(dāng)歸、生地黃、蒼術(shù)、胡麻、牛蒡子、知母、石膏各一錢，甘草、木通各五分。全方辛散、苦燥、甘潤(rùn)相互配伍，具有祛風(fēng)、 除濕、養(yǎng)血、活血、清熱之效。本案患者以皮疹瘙癢為主要痛苦，甚則搔抓破潰，此乃風(fēng)邪偏盛，蟬蛻以發(fā)散皮毛，聯(lián)合荊芥、防風(fēng)二味祛風(fēng)止癢，蟬蛻為“血肉有情之品”，中醫(yī)講究“取象比類”，蟬蛻為蟬殼，蓋能治療皮膚頑疾，常以用之，每收奇效；除祛風(fēng)外還具有鎮(zhèn)驚安神之功；蒼術(shù)溫燥，擅祛表濕，然而本案患者皮膚干燥起屑，濕非在表而在肌肉之間，故去之而留苦寒之苦參燥濕清熱止癢；蒼耳子，取其宣發(fā)之性，以增疏風(fēng)止癢之效；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，乃“血行風(fēng)自滅”之用；皮膚干燥皸裂，結(jié)合他癥，亦提示血分有熱，耗傷津液，不榮肌膚，故用生地黃清熱涼血；白鮮皮擅祛風(fēng)止癢。患者干咳，無痰，加入川貝母取其潤(rùn)肺止咳之效。甘草調(diào)和諸藥。知母、石膏清熱除煩、生津止渴。原方消風(fēng)散中木通有毒，去之。用藥精簡(jiǎn)，藥少而可達(dá)效，常言道“用藥如用兵”，方中每一味藥物，均有其用處，而非必要者，減之，如消風(fēng)散原方之胡麻仁，雖可滋陰血，但其有潤(rùn)燥滑腸之性；牛蒡子苦寒，瀉熱涼血作用較強(qiáng)，本案患者雖有陰傷，但知母、石膏、當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血足矣，且大便并非秘結(jié)，舌邊有齒痕，存在脾胃氣虛之象，用之反恐損傷脾胃，大便失常，故均去之。二診時(shí)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，且患者舌邊素有齒痕，考慮到消風(fēng)散主在祛邪，而非護(hù)正，其方整體偏涼，久服易傷脾胃，故對(duì)于脾胃較虛者，稍加治胃病的要藥神曲以顧護(hù)脾胃，尤其是腫瘤化療后，脾胃損傷常見，神曲可健脾運(yùn)氣、和胃消食。三診時(shí)患者皮疹瘙癢、口干等癥狀改善，但新出現(xiàn)的大便稀溏癥狀，考慮腫瘤患者病程長(zhǎng)，治療方式及藥物應(yīng)用多樣，導(dǎo)致患者病機(jī)復(fù)雜，易出現(xiàn)癥狀反復(fù)難治，本案初診方中包括防風(fēng)一味，“辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”，兼具祛風(fēng)、勝濕之功，丹溪的痛瀉要方中也以防風(fēng)為引經(jīng)藥，內(nèi)入脾胃，以除濕與升陽、恢復(fù)脾胃升清降濁的功能治療濕盛泄瀉。在初診方基礎(chǔ)上去知母、石膏，加大焦六神曲用量，加強(qiáng)健脾和胃之效。李東垣謂蒼術(shù)“別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不傳入脾”，故加入蒼術(shù)；再加入訶子肉、烏梅、五味子澀腸止瀉。全方共奏疏風(fēng)止癢，清熱養(yǎng)血，健脾和胃，澀腸止瀉之功。基于中醫(yī)藥的參與，患者靶向治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀得到緩解，提高了生活質(zhì)量，保證了靶向治療順利進(jìn)行，提高了患者疾病控制率。
戴安偉，江蘇省名中醫(yī)，昆山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任，市首席醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，二級(jí)正高，碩士生導(dǎo)師。江蘇省中醫(yī)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人。中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)科普分會(huì)常委、江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)常委、江蘇省抗癌協(xié)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常委、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤放療專業(yè)委員。擅長(zhǎng)惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療和研究。創(chuàng)立的"放療為火熱毒邪，易于耗氣傷陰"的中醫(yī)理論，成為昆山婁江醫(yī)派學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。
工作室團(tuán)隊(duì)成員9名，其中主任中醫(yī)師2名，副主任中醫(yī)師2名，主治中醫(yī)師5名。團(tuán)隊(duì)主持開展科研課題10項(xiàng)(包括國家“十三五”重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)課題、江蘇省級(jí)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃專項(xiàng)資 金(社會(huì)發(fā)展)項(xiàng)目，江蘇省中管局項(xiàng)目)。獲得市級(jí)以上科技獎(jiǎng)4項(xiàng)，發(fā)表論文50余 篇 (SCI10篇) , 參與著作編寫2部 。
·來源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
