婁江醫(yī)學丨江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室診治經驗：肺癌，藥毒發(fā)斑案
昆山市中醫(yī)醫(yī)院將依托婁江區(qū)域中醫(yī)優(yōu)質資源，著力打造“1228”工程，在江蘇省中醫(yī)臨床研究院昆山分院內設置1個研究所(婁江醫(yī)學研究所)，研究所下設2個中醫(yī)非遺學術流派傳承研究工作室(鄭氏婦科流派傳承研究工作室、閔氏傷科流派傳承研究工作室);2個省名中醫(yī)傳承研究工作室(江蘇省名中醫(yī)徐進康傳承研究工作室、江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室);8個老中醫(yī)專家學術經驗傳承工作室。
欄目將依托“1228”工程，每周一期分享每個傳承工作室的中醫(yī)內涵精粹。以敢闖敢試的魄力，集聚創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)的動能，“辨證施方”,奮力踐行高質量發(fā)展實施路徑。把準新時代中醫(yī)藥發(fā)展脈搏，開創(chuàng)中醫(yī)藥振興發(fā)展璀璨未來!
藥毒發(fā)斑
患者，男，43歲
初診：2023年10月30日
患者于2023年4月在上海腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術，術后病理：左上肺浸潤腺癌，胸膜見癌累及，淋巴結2枚陽性，EGFR 21突變，分期：pT1N1M0 IIA期。術后行“培美曲塞+順鉑”方案化療四程，2023年9月復查胸部CT：術區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結節(jié)。評估PD，開始口服奧希替尼 80mg Qd。因皮疹瘙癢已至皮膚科就診，口服氯雷他定、多西環(huán)素膠囊，外用莫匹羅星及糠酸莫米松軟膏，效果不明顯，故來求診。
刻診：患者神志清，精神軟，全身皮疹，頭面部及前胸部皮疹明顯，疹出色紅，瘙癢難忍，搔抓破潰，肌膚干燥起屑，口干，偶有干咳，飲水可緩，納可，夜寐欠安，小便尚調，大便質可，一日三行，舌干紅，邊有齒痕，苔少，脈細稍數(shù)。
中醫(yī)診斷：肺癌，藥毒發(fā)斑。
西醫(yī)診斷：左上肺浸潤腺癌（pT1N1M0 IIA期） 藥物性皮疹。
陰虛內熱，藥毒發(fā)斑
養(yǎng)陰清熱，祛風和血
2023年11月6日復診：服藥后瘙癢、口干、干咳癥狀有所改善。
刻診：全身皮疹同前，疹出色紅，瘙癢，抓痕，肌膚干燥起屑，納可，可不因瘙癢口干起夜，睡眠質量有所改善，小便調，大便不實，日行4次。舌偏紅，邊有齒痕，苔少，脈細稍數(shù)。奧希替尼靶向治療中。
處方：初診方加焦六神曲15克。
上諸藥服14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。
2023年11月27日復診：患者復查胸部CT提示，術區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結節(jié)較前縮小，縱隔縱膈淋巴結同前。繼續(xù)口服奧西替尼靶向治療。
刻診：全身皮疹較前減少，疹色轉暗，瘙癢減輕，抓痕結痂，色素沉著，部分肌膚干性脫皮，稍有口干，偶有咳嗽，納可，睡眠質量有所改善，小便調，大便稀溏，日行5-6次。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細。
處方：二診方去知母、石膏，焦六神曲加量至30克，加蒼術10克、訶子肉20克、烏梅15克、五味子15克。
上諸藥服14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。
2023年12月11日復診：患者皮疹瘙癢能忍受，暗紅色斑點樣色素沉著，肌膚少許干性脫皮，偶有咳嗽，夜寐尚可，小便調，大便溏，減至每日3-4次。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細。
處方：三診方繼服14劑。
患者后續(xù)繼定期復查胸部CT病情穩(wěn)定，繼續(xù)奧希替尼靶向治療，服藥期間監(jiān)測肝腎功能未見明顯肝腎功能損害，目前仍在門診復診，處方隨證稍有加減。
結案語
靶向藥物治療所導致的皮膚毒性屬于“藥疹”范疇，由于患者長期受到癌毒侵害，導致陰虛內熱，其熱毒內灼于肺，外現(xiàn)于皮毛，故而出現(xiàn)皮疹。消風散最早源自《太平惠民和劑局方》，《外科正宗》言其“治風濕浸淫血脈”，表現(xiàn)為“搔癢不絕 ”者。消風散原方組成為荊芥、防風、蟬蛻、苦參、當歸、生地黃、蒼術、胡麻、牛蒡子、知母、石膏各一錢，甘草、木通各五分。全方辛散、苦燥、甘潤相互配伍，具有祛風、 除濕、養(yǎng)血、活血、清熱之效。本案患者以皮疹瘙癢為主要痛苦，甚則搔抓破潰，此乃風邪偏盛，蟬蛻以發(fā)散皮毛，聯(lián)合荊芥、防風二味祛風止癢，蟬蛻為“血肉有情之品”，中醫(yī)講究“取象比類”，蟬蛻為蟬殼，蓋能治療皮膚頑疾，常以用之，每收奇效；除祛風外還具有鎮(zhèn)驚安神之功；蒼術溫燥，擅祛表濕，然而本案患者皮膚干燥起屑，濕非在表而在肌肉之間，故去之而留苦寒之苦參燥濕清熱止癢；蒼耳子，取其宣發(fā)之性，以增疏風止癢之效；當歸、川芎養(yǎng)血活血，乃“血行風自滅”之用；皮膚干燥皸裂，結合他癥，亦提示血分有熱，耗傷津液，不榮肌膚，故用生地黃清熱涼血；白鮮皮擅祛風止癢。患者干咳，無痰，加入川貝母取其潤肺止咳之效。甘草調和諸藥。知母、石膏清熱除煩、生津止渴。原方消風散中木通有毒，去之。用藥精簡，藥少而可達效，常言道“用藥如用兵”，方中每一味藥物，均有其用處，而非必要者，減之，如消風散原方之胡麻仁，雖可滋陰血，但其有潤燥滑腸之性；牛蒡子苦寒，瀉熱涼血作用較強，本案患者雖有陰傷，但知母、石膏、當歸、生地黃滋陰養(yǎng)血足矣，且大便并非秘結，舌邊有齒痕，存在脾胃氣虛之象，用之反恐損傷脾胃，大便失常，故均去之。二診時出現(xiàn)大便次數(shù)增多，且患者舌邊素有齒痕，考慮到消風散主在祛邪，而非護正，其方整體偏涼，久服易傷脾胃，故對于脾胃較虛者，稍加治胃病的要藥神曲以顧護脾胃，尤其是腫瘤化療后，脾胃損傷常見，神曲可健脾運氣、和胃消食。三診時患者皮疹瘙癢、口干等癥狀改善，但新出現(xiàn)的大便稀溏癥狀，考慮腫瘤患者病程長，治療方式及藥物應用多樣，導致患者病機復雜，易出現(xiàn)癥狀反復難治，本案初診方中包括防風一味，“辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥”，兼具祛風、勝濕之功，丹溪的痛瀉要方中也以防風為引經藥，內入脾胃，以除濕與升陽、恢復脾胃升清降濁的功能治療濕盛泄瀉。在初診方基礎上去知母、石膏，加大焦六神曲用量，加強健脾和胃之效。李東垣謂蒼術“別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不傳入脾”，故加入蒼術；再加入訶子肉、烏梅、五味子澀腸止瀉。全方共奏疏風止癢，清熱養(yǎng)血，健脾和胃，澀腸止瀉之功。基于中醫(yī)藥的參與，患者靶向治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀得到緩解，提高了生活質量，保證了靶向治療順利進行，提高了患者疾病控制率。
戴安偉，江蘇省名中醫(yī)，昆山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任，市首席醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，二級正高，碩士生導師。江蘇省中醫(yī)重點專科學科帶頭人。中國民族醫(yī)藥學會科普分會常委、江蘇省中醫(yī)學會腫瘤專業(yè)常委、江蘇省抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學常委、江蘇省中西醫(yī)結合學會腫瘤放療專業(yè)委員。擅長惡性腫瘤的中西醫(yī)結合治療和研究。創(chuàng)立的"放療為火熱毒邪，易于耗氣傷陰"的中醫(yī)理論，成為昆山婁江醫(yī)派學術思想的重要組成部分。
工作室團隊成員9名，其中主任中醫(yī)師2名，副主任中醫(yī)師2名，主治中醫(yī)師5名。團隊主持開展科研課題10項(包括國家“十三五”重點研發(fā)專項課題、江蘇省級重點研發(fā)計劃專項資 金(社會發(fā)展)項目，江蘇省中管局項目)。獲得市級以上科技獎4項，發(fā)表論文50余 篇 (SCI10篇) , 參與著作編寫2部 。
·來源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
