緊跟醫學前沿！“藍色小藥水”竟是治療難治性膿毒癥休克的“魔法錦囊”？
膿毒癥是一種由感染引起的危及生命的疾病，其特征是宿主炎癥反應失調和多器官功能障礙，發展成膿毒性休克往往治療更加困難，帶來更高的死亡率，難治性休克是指經液體復蘇、血管活性藥物、激素、抗感染等常規治療后病情仍然惡化，治療棘手，可選擇的手段包括費用較高的血液凈化、ECMO等二線治療，難治性休克的救治是當前急危重癥領域面臨的巨大挑戰，往往是醫院或地區對危重癥患者綜合救治能力的體現。
近日
昆山市中醫醫院重癥醫學科
收治了兩例
難治性膿毒性休克
合并多臟器功能衰竭的患者
在使用了大劑量的去甲腎上腺素
仍然不能維持患者血壓
休克進行性加重的情況下
重癥醫學科主任李紅鵬帶領團隊
創新性使用亞甲藍
并通過積極抗感染、抗炎
液體復蘇、血液凈化等治療后
患者各器官功能持續好轉
最終脫離生命危險
67歲的老孟某，近期久坐打麻將后出現發熱咳嗽乏力被家人緊急送往昆山市中醫醫院急診。
測血壓80/49mmHg
CT檢查提示：左肺大片炎癥
肺氣腫伴肺大泡
生化檢查：血氣提示I型呼吸衰竭
乳酸4.5mmol/L
超敏C反應蛋白242mg/L
其他肝功能、腎功能、凝血功能
均因肺部感染出現不同程度的損傷
立即以“重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒性休克”收住呼吸科監護病房，予膿毒性休克集束化治療，包括抗感染、補液擴容、抗炎、去甲腎升壓、化痰等。
病情惡化 情況危急
但患者癥狀進行性加重，乳酸上升至5.1mmol/L，出現端坐呼吸、嗜睡、肢體濕冷、心律失常、血壓脈氧下降等情況，病情極度不穩定。
ICU會診后轉入ICU監護治療。立即予氣管插管改善氧合、鎮靜鎮痛降低呼吸驅動減少氧耗，大劑量去甲腎上腺素（2.4ug/kg/min）基礎上聯合垂體后葉素，勉強可以將血壓維持在90/60mmhg左右。
更棘手的是，患者有效循環血容量不足，但心功能差，液體復蘇治療窗很窄，稍微補液患者就出現急性心衰發作，末梢灌注進一步惡化，遂立即床旁置入PICCO監測1優化液體管理，并行床旁血液凈化清除炎癥因子、調節水電解質酸堿平衡。
在病程中多次行床旁氣管鏡+肺泡灌洗治療，肺泡灌洗基因測序及血培養均提示鮑曼不動桿菌2。
▲李紅鵬主任團隊為患者行氣管鏡+肺泡灌洗治療
1.PICCO監測：脈搏指示連續心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監測技術被廣泛應用在感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、嚴重燒傷、器官移植、心臟手術等患者的血流動力學管理，指導臨床決策。
2.鮑曼不動桿菌：是一種屬于不動桿菌屬的細菌，移動性不高，但生命力極強，廣泛存在于自然界中，屬于條件致病菌。鮑曼不動桿菌是6大超級細菌“ESKAPE”中的一員。美國CDC于2013年將多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）列入“嚴重威脅”等級，又于2019年將耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）進一步升級為“緊急威脅”等級中的頭號耐藥菌。
首次使用 有序救治
在給予了兩種抗生素聯合治療，大劑量去甲腎上腺素聯合激素及垂體后葉素的基礎上，血壓仍偏低，PICCO提示外周血管阻力仍然很低，因感染外周血管仍然處于麻痹擴張狀態，令人頭疼的是盡管科室團隊已經使出了全部的“主流治療手段”，但患者的微循環障礙并未得到有效逆轉。
病情不等人！李紅鵬主任大膽提出使用亞甲藍治療，雖然亞甲藍作為升壓藥在膿毒性休克中的應用尚未普及，其適用人群、用法用量亦缺乏共識意見，但仍有較多的個案報道及小樣本研究證實其明確的拮抗血管麻痹作用，在團隊成員翻閱最新的國內外文獻資料后，對該患者謹慎使用亞甲藍緩慢靜脈推注序貫維持治療。
▲該患者使用亞甲藍后出現綠色尿液
撥云見日 轉危為安
令人欣慰的是使用后，PICCO提示外周血管阻力增加，患者血壓可見明顯升高，在隨后的24小時垂體后葉素逐漸減量至停用，在隨后的48小時，去甲腎上腺素逐漸減量至0.22ug/kg/min，在感染控制整體病情好轉的情況下，轉入ICU后第3天通過SBT試驗后拔除氣管插管，第5天轉回普通病房繼續治療。
近日，科里又收治一例難治性休克患者，有之前經驗的積累，考慮到膿毒癥的治療存在時間窗口，團隊果斷再次采用亞甲藍治療，與垂體后葉素同時啟用，取得良好的治療效果，目前患者病情趨于平穩，休克得到有效糾正。
重癥醫學科李紅鵬主任指出：去甲腎上腺素是膿毒癥休克治療的一線血管活性藥物，但大劑量去甲腎的應用和病死率增加相關，自2016年拯救膿毒癥運動指南建議必要時聯合其他藥物以降低去甲腎的劑量，2021年版指南進一步建議其他升壓藥物應早期介入。非兒茶酚胺類藥物如血管升壓素、亞甲藍等能提升血壓，并能減少去甲腎使用劑量，近年來研究逐漸增加，特別是亞甲藍治療難治性膿毒性休克是研究熱點。科室緊跟國內外研究進展，在難治性膿毒性休克患者中首次使用亞甲藍治療并取得不錯的療效，豐富了治療手段，積累了寶貴的臨床經驗，下一步擬開展臨床研究，探究亞甲藍在膿毒性休克患者中的最佳給藥時機、給藥劑量、輸注方式，帶動科室對膿毒癥危重癥患者的治療邁向新臺階。
市中醫醫院重癥醫學科簡介
昆山市中以醫院重癥醫學科成立于1999年5月，2022年全面整合搶救室、急診資源，成立急危重癥中心。從危重病狀態至早期康復鍛煉，完全實現急危重癥患者的診治一體化管理，生命救援最短時間、最近距離、最高效率。目前是蘇州市中醫重點專科、國家中醫優勢專科建設單位、國家中醫急診與重癥醫學區域診療中心昆山分中心、國家中醫重癥醫學優勢專科聯盟常委單位、東部戰區總醫院急診胰腺炎診治聯盟成員單位、美國心臟協會心血管急救培訓中心。中心現擁有醫生54名，護士155名，其中副高及以上醫師23名，碩士28名，博士1名，碩導2名。常規開展ECMO、CRRT、IABP、PICCO、氣管切開、俯臥位通氣、人工肝、食道壓監測、靜息能量代謝檢測、腦氧監測等技術，擁有床旁ROSE、院前院外ECPR、重癥患者呼吸睡眠結構監測等特色技術，成功開展DFPP、DPMAS、心包穿刺、PTCD/PTGD、可視下空腸管置管術等多項新技術。對感染性休克、嚴重創傷、呼吸心跳驟停、急性中毒、熱射病、重型顱腦損傷、ARDS、多器官功能障礙綜合征等各類危重癥患者的搶救成功率保持市前列。2023年初至今開展60余例ECMO生命支持，總成功率40%左右。科室充分發揮中醫藥特色優勢，積極探索中醫藥參與危急重癥救治的新模式，讓中醫藥和中醫特色療法及早介入、全程參與危急重癥的診療，在使用針灸聯合功能鍛煉加速中風患者早期康復，使用電子灸聯合科室協定方中藥灌腸促進重癥胰腺炎患者腸道功能恢復，使用協定方益氣溫陽方促進嚴重休克患者心功能恢復，科室的“膿毒癥中醫集束化”治療等方面經驗豐富、療效確切。
來源：昆山市中醫醫院
