【普法·微釋法】猝死≠意外？男子“吃饅頭噎死”，保險(xiǎn)該賠嗎？
一口平常的饅頭
竟成為保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議的焦點(diǎn)？
一男子在家吃饅頭時(shí)突然死亡
家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)全額理賠
卻被對(duì)方以“猝死非意外身故”為由拒絕
這究竟算一起意外事故
還是疾病導(dǎo)致的猝死？
2023年11月，48歲的潘先生在家中吃饅頭時(shí)突然倒在地上，失去意識(shí)，后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院急救病史載明，救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，潘先生心跳已經(jīng)停止，“口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭”。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書則載明，潘先生的主要死亡原因?yàn)?strong>“猝死”。
等家人將遺體火化后，才想起曾在2017年為潘先生在某保險(xiǎn)公司處購買了一款意外傷害險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為潘先生，保險(xiǎn)有效期至2047年9月，理賠金額為10萬元。家人以醫(yī)院急救病史和居民死亡醫(yī)學(xué)證明書為由，認(rèn)為潘先生是“吃饅頭噎死的”，屬于意外事故，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻遭到拒絕。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，猝死屬于免責(zé)情形，合同中還對(duì)猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因?yàn)殁?/strong>，且公司已對(duì)免責(zé)條款履行了提示、說明義務(wù)，不應(yīng)理賠。
由于雙方就理賠事宜未能達(dá)成一致，潘先生家人將保險(xiǎn)公司起訴至上海市浦東新區(qū)人民法院，要求支付保險(xiǎn)理賠款。
法官指出，猝死不等于意外傷害險(xiǎn)免賠。保險(xiǎn)公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險(xiǎn)的免責(zé)情形，但實(shí)踐中對(duì)于猝死缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織對(duì)猝死的定義強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因?yàn)樽陨砑膊�，而保險(xiǎn)條款通常只強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性，卻將猝死的誘因進(jìn)行擴(kuò)大，一定程度上減輕了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)于突發(fā)、死因不明的患者，則通常在死亡證明書中將死因列為猝死，可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對(duì)于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
此案中，家屬早早將遺體火化
無法進(jìn)一步鑒定潘先生的猝死
究竟是哪一種原因所致
保險(xiǎn)責(zé)任如何判定？
法官介紹，在司法實(shí)踐中，“近因原則”是保險(xiǎn)法中確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因，如近因?qū)儆诒槐ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。本案中，根據(jù)急救病史資料載明，患者口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭，結(jié)合事發(fā)在場(chǎng)被保險(xiǎn)人家屬的陳述等事實(shí)，可以推斷被保險(xiǎn)人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致的窒息死亡。保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人系因自身疾病猝死，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
保險(xiǎn)公司提出抗辯，家屬?zèng)]有第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，僅憑目前的證據(jù)無法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡，保險(xiǎn)公司此前已在原因不明的情況下，通融賠付兩萬余元；要想獲得更多賠償，需家屬提供進(jìn)一步的補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)。
考慮到訴訟成本和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，雙方當(dāng)事人最終在法官引導(dǎo)下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由保險(xiǎn)公司再支付潘先生家人保險(xiǎn)金2.8萬余元，共計(jì)支付約半數(shù)理賠金。
根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)合同中免除其保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人進(jìn)行提示和說明，且提示、說明應(yīng)當(dāng)滿足實(shí)質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)。提示義務(wù)要求保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款以加黑字體等必要的合理方式，提示投保人注意到相應(yīng)的內(nèi)容；說明義務(wù)則要求保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果，采取書面或口頭等符合投保人認(rèn)知能力的方式，向投保人作出一般理性人能夠理解的解釋說明。
作為投保人，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)
應(yīng)充分了解特別約定和免責(zé)條款的內(nèi)容
出險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)案并保留證據(jù)
以確保自己的權(quán)益得到保障！
來源：尚法昆山
