不久前，60歲的李阿姨出現(xiàn)“腹痛、腹脹、腹瀉”等癥狀，用了消炎藥、調(diào)節(jié)腸道藥未見好轉(zhuǎn)，遂至市一醫(yī)院就診。
除了消化道癥狀以外，患者的血肌酐也明顯升高，遂以腎功能異常收治入院，我是她的管床醫(yī)生。平平無奇的病情下，隱藏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，我們一直面臨“A or B”的抉擇。
經(jīng)過檢查后，我發(fā)現(xiàn)李阿姨不但腎臟功能異常，消化系統(tǒng)的腹脹、腹瀉癥狀一直沒有好轉(zhuǎn)，腹部CT檢查提示胰腺周圍有滲出，另外還有血氧低、足底疼痛、咽喉疼痛等問題。
她的腎臟衰竭是由于胰腺出問題了嗎？胰腺炎可能影響全身多個(gè)器官，當(dāng)然也包括腎臟，但是患者兩次復(fù)查淀粉酶水平均正常，消化科會(huì)診也排除急性胰腺炎，部分血液檢查尚未出報(bào)告，我一籌莫展。
陌生的住院環(huán)境讓患者及家屬帶來些許不安，但對于康復(fù)有了更多的期待。
當(dāng)天下班后，值夜班的陶花醫(yī)生也持續(xù)跟進(jìn)李阿姨的病情。血液檢查中D二聚體明顯升高，入院后患者的血氧也持續(xù)較低，這是個(gè)危險(xiǎn)的信號！
經(jīng)醫(yī)學(xué)超聲科檢查，患者的右下肢大段血栓形成，一直延續(xù)到髂靜脈。這樣的血栓一旦脫落導(dǎo)致肺栓塞，那將是致死性的危險(xiǎn)。陶醫(yī)生立即請血管外科急會(huì)診，進(jìn)行介入治療。
這個(gè)治療可以防止脫落的大塊血栓堵塞肺循環(huán)，但是不能清除已經(jīng)存在的心肺循環(huán)的血栓。患者D二聚體如此之高，且體內(nèi)這么多的血栓形成，常規(guī)的抗凝是最好的選擇！
抗凝可以促進(jìn)血液循環(huán)、改善血管堵塞，但李阿姨近期糞便隱血陽性，存在消化道出血，如果按常規(guī)使用大劑量抗凝劑，一定增加了消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。
患者的病情在加重，在家屬的茫然中，我們的溝通逐步建立信任。
第二天，患者的小便量進(jìn)一步減少，腎功能繼續(xù)惡化，熊燕副主任醫(yī)師查房表示根據(jù)患者的病情建議急診血透治療。
另一方面，盡管已行下腔靜脈濾器植入術(shù)，患者脈氧仍然不高。患者是否入院時(shí)同時(shí)存在肺栓塞，導(dǎo)致脈氧不高呢？如要明確患者是否存在肺栓塞，需行增強(qiáng)CT明確診斷，可是患者目前考慮急性腎臟衰竭，如果進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，無疑是對本就損傷的腎臟“雪上加霜”！
我們想盡最大可能減少腎臟的再次受損。如果建立血液透析，既可以維護(hù)內(nèi)環(huán)境還可以清除增強(qiáng)CT檢查后的造影劑，減少造影劑對腎臟的損傷。患者家屬當(dāng)即表示同意我們的診療方案，于是陳文君副主任醫(yī)師和劉曦主治醫(yī)師為患者進(jìn)行深靜脈置管，建立血管通路，完善增強(qiáng)CT掃描后開始血液透析治療。
增強(qiáng)CT掃結(jié)果出來了，提示患者存在肺栓塞。
究竟是什么原因?qū)е禄颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)肺、腎、血管、消化道病變呢？一時(shí)間，腎內(nèi)科的醫(yī)生們也難以決策，立即開展疑難病歷討論！
很幸運(yùn)，在進(jìn)行疑難病例討論的時(shí)候，患者的ANCA相關(guān)性血管炎指標(biāo)出來了，p-ANCA滴度>300Au/ml。
郁麗霞主任總結(jié)：結(jié)合患者急性腎衰竭、蛋白尿血尿、血栓形成、肺部病變、消化道出血等臨床表現(xiàn)考慮ANCA相關(guān)性血管炎的可能性最大。明確診斷需行腎活檢，但現(xiàn)在患者的病情危重，又多發(fā)深靜脈血栓形成，且需抗凝治療，腎活檢風(fēng)險(xiǎn)極大。
依據(jù)ANCA相關(guān)性血管炎診治指南，如臨床高度懷疑ANCA相關(guān)性血管炎腎損害，可無需腎活檢，直接開始治療。
血管炎的常規(guī)治療是激素加上免疫抑制劑治療，這位患者病情危重的，完全達(dá)到大劑量激素沖擊加免疫抑制治療的指征。
但是考慮到患者年齡較大，且感染指標(biāo)升高，如果大劑量激素沖擊可能導(dǎo)致重癥感染，甚至感染性休克。如不行免疫抑制治療，患者的病情進(jìn)展，同樣可能導(dǎo)致“大白肺”，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持……
科內(nèi)多次開展討論，擬定治療方案，并相繼邀請上海、南京等教授遠(yuǎn)程會(huì)診、江蘇省人民醫(yī)院邢昌贏教授會(huì)診，針對激素治療、抗凝方案及腎功能維護(hù)方面，給予指導(dǎo)性意見。
幾天治療以后患者的脈氧正常，腹痛腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，D二聚體的水平也逐漸趨于正常，但是唯獨(dú)腎功能卻一直沒有恢復(fù)的跡象。我和同事們認(rèn)為患者的腎功能恢復(fù)比較困難，血漿置換是最后的方法了。在與李阿姨的女兒溝通病情中，她流著淚說，希望想盡一切辦法治療，改善媽媽今后的生活質(zhì)量。
在兩次血漿置換治療后，李阿姨終于有尿了，自我感覺明顯好轉(zhuǎn)……尿量增多、血肌酐逐漸下降，最后脫離了透析。
出院時(shí)，李阿姨的女兒向腎臟內(nèi)科由衷地表達(dá)感謝，并送來錦旗。接過這樣一面錦旗，我感慨萬千。患者病情復(fù)雜，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)致命風(fēng)險(xiǎn)“難關(guān)”，能夠成功“闖關(guān)”離不開院外、院內(nèi)專家的鼎力相助，更離不開家屬和患者的信任！
ANCA相關(guān)性血管炎是一組血清中能夠檢測到抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（即ANCA）為突出特點(diǎn)的系統(tǒng)性小血管炎。
臨床表現(xiàn)多樣，涉及多臟器病變，好發(fā)于老年人。
如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、食欲減退、血肌酐升高、蛋白尿血尿、肺炎、腹痛、貧血、皮膚出血點(diǎn)等癥狀，需警惕ANCA相關(guān)性血管炎。
來源：昆山市第一人民醫(yī)院
