根據(jù)《市政府印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法》（蘇府規(guī)字〔2022〕10 號），方案的適用范圍是：具有我市戶籍，經(jīng)市民政、市退役軍人事務(wù)局、市總工會、市殘聯(lián)等有關(guān)部門按程序認(rèn)定的困難人員。

具體包括12類對象：特困人員、低保人員、困境兒童、精簡退職職工、低保邊緣人員、困難家庭重病重殘人員、支出型大病人員、臨救大病人員、重點優(yōu)撫對象、特困職工等特殊困難人群。

切實減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，通過綜合施策，建立健全五重保障機制，將享受實時醫(yī)療救助待遇的困難群眾個人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)金額降至5萬元以內(nèi)。

《方案》提出10具體舉措，在原有政策傾斜的基礎(chǔ)上，困難群眾可以享受三個新的利好：

（一）政策找人：通過建立信息共享平臺，讓政策去找人，避免困難群眾不了解政策就享受不到待遇的情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早幫扶。

（二）降低就醫(yī)成本：一是由專家團隊針對困難群眾高發(fā)高費用的病種，研究制定合理診療方案，從源頭上合理控制費用；二是實施醫(yī)保支付方式改革，推行按病種付費，嚴(yán)控醫(yī)療費用。三是推進集采成果落地，讓百姓第一時間用到放心藥、便宜藥。

（三）加強多重保障：在已有的基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障之外，再疊加商保、慈善兩重醫(yī)療保障，實現(xiàn)困難群眾參加“蘇惠保”等惠民險全覆蓋，另外加大慈善幫扶力度，切實減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

困難群眾可以享受哪些福利？

1、困難群眾無需繳費，即可享受惠民險。發(fā)生的醫(yī)療費用在三重保障后，符合規(guī)定的費用還可以向商保公司申請理賠。但需要注意的是：一定要參保。這是享受一切待遇的前提！

2、困難群眾醫(yī)療費用在經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險四重保障后，個人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)仍超5萬元以上部分，通過社會慈善醫(yī)療保障紓困基金、慈善項目等方式多渠道化解。

也就是說，五重保障后困難群眾個人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)將控制在5萬元以內(nèi)！這里需要提醒的是，困難群眾需要按照醫(yī)生的診療方案來治療。如果外出就醫(yī)的話，需要在醫(yī)院辦理規(guī)范轉(zhuǎn)診手續(xù)后，相關(guān)費用才能納入到我們的保障范圍內(nèi)。

適用“江蘇醫(yī)保云APP”

辦理異地就醫(yī)的人員類型

江蘇省內(nèi)參保人員適用，可用于申請省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)備案，主要包括以下幾種類型：

異地就醫(yī)備案審核時限

線上備案：1-2個工作日（不包含節(jié)假日）。

待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）辦理異地備案的參保人員，在參保地和備案地均可享受直接結(jié)算服務(wù)，本地結(jié)算功能不凍結(jié)。

（2）異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地政策，參保地目錄”結(jié)算；跨省異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地政策，就醫(yī)地目錄”結(jié)算，異地就醫(yī)直接結(jié)算可能存在費用待遇差異，屬于正常現(xiàn)象。

（3）通過“江蘇醫(yī)保云APP”線上申請“其他臨時外出就醫(yī)人員”備案類型，免審即享，提交成功后異地備案即時生效，無需等待人工審核。但需注意，“其他臨時外出就醫(yī)人員”在備案地發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用，按原規(guī)定結(jié)付比例的80%結(jié)付。

注意事項

（1）尚未激活醫(yī)保電子憑證的參保人員需要先行激活醫(yī)保電子憑證后，再申請辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

（2）“先入院，后備案”的參保人員，可自行前調(diào)備案開始日期最多7天。

（3）異地長期居住（工作、生活）人員異地就醫(yī)以個人承諾方式辦理異地備案的需滿6個月方可申請重新備案。異地長期居住人員申請多地備案時，不可通過承諾制備案，需提供有效異地長期居住認(rèn)定材料。

（4）已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，如符合申辦門診慢特病或國談藥待遇，為避免待遇受到影響，請您在確診后盡快聯(lián)系參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

（5）參保人員在異地發(fā)生的符合生育保險支付規(guī)定的產(chǎn)前檢查和生育等醫(yī)療費用請先行墊付，切勿使用社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，以免影響生育保險相關(guān)待遇。

常見問題與處理辦法