膿毒癥是一種由感染引起的危及生命的疾病，其特征是宿主炎癥反應(yīng)失調(diào)和多器官功能障礙，發(fā)展成膿毒性休克往往治療更加困難，帶來更高的死亡率，難治性休克是指經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物、激素、抗感染等常規(guī)治療后病情仍然惡化，治療棘手，可選擇的手段包括費用較高的血液凈化、ECMO等二線治療，難治性休克的救治是當(dāng)前急危重癥領(lǐng)域面臨的巨大挑戰(zhàn)，往往是醫(yī)院或地區(qū)對危重癥患者綜合救治能力的體現(xiàn)。
近日
昆山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
收治了兩例
難治性膿毒性休克
合并多臟器功能衰竭的患者
在使用了大劑量的去甲腎上腺素
仍然不能維持患者血壓
休克進(jìn)行性加重的情況下
重癥醫(yī)學(xué)科主任李紅鵬帶領(lǐng)團(tuán)隊
創(chuàng)新性使用亞甲藍(lán)
并通過積極抗感染、抗炎
液體復(fù)蘇、血液凈化等治療后
患者各器官功能持續(xù)好轉(zhuǎn)
最終脫離生命危險
67歲的老孟某，近期久坐打麻將后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽乏力被家人緊急送往昆山市中醫(yī)醫(yī)院急診。
測血壓80/49mmHg
CT檢查提示：左肺大片炎癥
肺氣腫伴肺大泡
生化檢查：血氣提示I型呼吸衰竭
乳酸4.5mmol/L
超敏C反應(yīng)蛋白242mg/L
其他肝功能、腎功能、凝血功能
均因肺部感染出現(xiàn)不同程度的損傷
立即以“重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒性休克”收住呼吸科監(jiān)護(hù)病房，予膿毒性休克集束化治療，包括抗感染、補液擴(kuò)容、抗炎、去甲腎升壓、化痰等。
但患者癥狀進(jìn)行性加重，乳酸上升至5.1mmol/L，出現(xiàn)端坐呼吸、嗜睡、肢體濕冷、心律失常、血壓脈氧下降等情況，病情極度不穩(wěn)定。
ICU會診后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。立即予氣管插管改善氧合、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸驅(qū)動減少氧耗，大劑量去甲腎上腺素（2.4ug/kg/min）基礎(chǔ)上聯(lián)合垂體后葉素，勉強可以將血壓維持在90/60mmhg左右。
更棘手的是，患者有效循環(huán)血容量不足，但心功能差，液體復(fù)蘇治療窗很窄，稍微補液患者就出現(xiàn)急性心衰發(fā)作，末梢灌注進(jìn)一步惡化，遂立即床旁置入PICCO監(jiān)測1優(yōu)化液體管理，并行床旁血液凈化清除炎癥因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡。
在病程中多次行床旁氣管鏡+肺泡灌洗治療，肺泡灌洗基因測序及血培養(yǎng)均提示鮑曼不動桿菌2。
▲李紅鵬主任團(tuán)隊為患者行氣管鏡+肺泡灌洗治療
1.PICCO監(jiān)測：脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測技術(shù)被廣泛應(yīng)用在感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重?zé)齻⑵鞴僖浦病⑿呐K手術(shù)等患者的血流動力學(xué)管理，指導(dǎo)臨床決策。
2.鮑曼不動桿菌：是一種屬于不動桿菌屬的細(xì)菌，移動性不高，但生命力極強，廣泛存在于自然界中，屬于條件致病菌。鮑曼不動桿菌是6大超級細(xì)菌“ESKAPE”中的一員。美國CDC于2013年將多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）列入“嚴(yán)重威脅”等級，又于2019年將耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）進(jìn)一步升級為“緊急威脅”等級中的頭號耐藥菌。
在給予了兩種抗生素聯(lián)合治療，大劑量去甲腎上腺素聯(lián)合激素及垂體后葉素的基礎(chǔ)上，血壓仍偏低，PICCO提示外周血管阻力仍然很低，因感染外周血管仍然處于麻痹擴(kuò)張狀態(tài)，令人頭疼的是盡管科室團(tuán)隊已經(jīng)使出了全部的“主流治療手段”，但患者的微循環(huán)障礙并未得到有效逆轉(zhuǎn)。
病情不等人！李紅鵬主任大膽提出使用亞甲藍(lán)治療，雖然亞甲藍(lán)作為升壓藥在膿毒性休克中的應(yīng)用尚未普及，其適用人群、用法用量亦缺乏共識意見，但仍有較多的個案報道及小樣本研究證實其明確的拮抗血管麻痹作用，在團(tuán)隊成員翻閱最新的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料后，對該患者謹(jǐn)慎使用亞甲藍(lán)緩慢靜脈推注序貫維持治療。
▲該患者使用亞甲藍(lán)后出現(xiàn)綠色尿液
令人欣慰的是使用后，PICCO提示外周血管阻力增加，患者血壓可見明顯升高，在隨后的24小時垂體后葉素逐漸減量至停用，在隨后的48小時，去甲腎上腺素逐漸減量至0.22ug/kg/min，在感染控制整體病情好轉(zhuǎn)的情況下，轉(zhuǎn)入ICU后第3天通過SBT試驗后拔除氣管插管，第5天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。
近日，科里又收治一例難治性休克患者，有之前經(jīng)驗的積累，考慮到膿毒癥的治療存在時間窗口，團(tuán)隊果斷再次采用亞甲藍(lán)治療，與垂體后葉素同時啟用，取得良好的治療效果，目前患者病情趨于平穩(wěn)，休克得到有效糾正。
重癥醫(yī)學(xué)科李紅鵬主任指出：去甲腎上腺素是膿毒癥休克治療的一線血管活性藥物，但大劑量去甲腎的應(yīng)用和病死率增加相關(guān)，自2016年拯救膿毒癥運動指南建議必要時聯(lián)合其他藥物以降低去甲腎的劑量，2021年版指南進(jìn)一步建議其他升壓藥物應(yīng)早期介入。非兒茶酚胺類藥物如血管升壓素、亞甲藍(lán)等能提升血壓，并能減少去甲腎使用劑量，近年來研究逐漸增加，特別是亞甲藍(lán)治療難治性膿毒性休克是研究熱點。科室緊跟國內(nèi)外研究進(jìn)展，在難治性膿毒性休克患者中首次使用亞甲藍(lán)治療并取得不錯的療效，豐富了治療手段，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗，下一步擬開展臨床研究，探究亞甲藍(lán)在膿毒性休克患者中的最佳給藥時機(jī)、給藥劑量、輸注方式，帶動科室對膿毒癥危重癥患者的治療邁向新臺階。
高翔宇 重癥醫(yī)學(xué)科住院中醫(yī)師
醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，任昆山市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心秘書。發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)篇，主持昆山課題一項，獲得蘇州市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文三等獎。熟練中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭、膿毒性休克、胰腺炎、ARDS等危重癥。
李紅鵬 內(nèi)科學(xué)博士
副主任醫(yī)師 重癥醫(yī)學(xué)科主任
碩士生導(dǎo)師，姑蘇衛(wèi)生特聘人才。畢業(yè)于上海交通大學(xué)。現(xiàn)任昆山市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任；蘇州醫(yī)學(xué)會理事；蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥分會常委；蘇州市急診中毒學(xué)會常委；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會委員；江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會委員；發(fā)表 SCI論文8篇（累計影響因子50.2），核心期刊20篇。主持蘇州市科學(xué)技術(shù)局課題、上海健康醫(yī)學(xué)院課題、中國紅十字基金會課題等課題，參與國家重點研發(fā)項目1項，國家自然科學(xué)基金項目1項，上海科委重點項目1項。參譯著作1本，參編著作1本（副主編）。發(fā)明專利2項。從事呼吸及危重癥相關(guān)工作16年，擅長重癥呼吸病學(xué)與介入呼吸病學(xué)、各類危急重癥的救治。
市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科簡介
昆山市中以醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成立于1999年5月，2022年全面整合搶救室、急診資源，成立急危重癥中心。從危重病狀態(tài)至早期康復(fù)鍛煉，完全實現(xiàn)急危重癥患者的診治一體化管理，生命救援最短時間、最近距離、最高效率。目前是蘇州市中醫(yī)重點專科、國家中醫(yī)優(yōu)勢專科建設(shè)單位、國家中醫(yī)急診與重癥醫(yī)學(xué)區(qū)域診療中心昆山分中心、國家中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)優(yōu)勢專科聯(lián)盟常委單位、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診胰腺炎診治聯(lián)盟成員單位、美國心臟協(xié)會心血管急救培訓(xùn)中心。中心現(xiàn)擁有醫(yī)生54名，護(hù)士155名，其中副高及以上醫(yī)師23名，碩士28名，博士1名，碩導(dǎo)2名。常規(guī)開展ECMO、CRRT、IABP、PICCO、氣管切開、俯臥位通氣、人工肝、食道壓監(jiān)測、靜息能量代謝檢測、腦氧監(jiān)測等技術(shù)，擁有床旁ROSE、院前院外ECPR、重癥患者呼吸睡眠結(jié)構(gòu)監(jiān)測等特色技術(shù)，成功開展DFPP、DPMAS、心包穿刺、PTCD/PTGD、可視下空腸管置管術(shù)等多項新技術(shù)。對感染性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、呼吸心跳驟停、急性中毒、熱射病、重型顱腦損傷、ARDS、多器官功能障礙綜合征等各類危重癥患者的搶救成功率保持市前列。2023年初至今開展60余例ECMO生命支持，總成功率40%左右。科室充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極探索中醫(yī)藥參與危急重癥救治的新模式，讓中醫(yī)藥和中醫(yī)特色療法及早介入、全程參與危急重癥的診療，在使用針灸聯(lián)合功能鍛煉加速中風(fēng)患者早期康復(fù)，使用電子灸聯(lián)合科室協(xié)定方中藥灌腸促進(jìn)重癥胰腺炎患者腸道功能恢復(fù)，使用協(xié)定方益氣溫陽方促進(jìn)嚴(yán)重休克患者心功能恢復(fù)，科室的“膿毒癥中醫(yī)集束化”治療等方面經(jīng)驗豐富、療效確切。
來源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
